Поднимите мне веки: кому и зачем сегодня проводят блефаропластику

Операции на веках входят в тройку самых популярных хирургических манипуляций после пластики груди и липосакции. Причем исправлять эту часть лица пациенты приходят как для красоты, так и по медицинским показаниям.

Чем отличается рыбий глаз от лисьего взгляда и зачем блефаропластика нужна мужчинам, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».

Нерастяжимое понятие

Блефаропластика простыми словами — это пластика верхних и нижних век. Как рассказала Илона Кочнева, пластический хирург клиники A3BEAUTE, операция на первый взгляд может показаться простой, но на самом деле она требует высокой точности и профессионализма. Даже малейшее отклонение от техники может привести к осложнениям.

— Показания к проведению блефаропластики делятся на две основные категории: эстетические и медицинские, — продолжила эксперт. — Эстетические — это избытки кожи, жировые грыжи, набухания в области внутреннего уголка глаза, мешки под глазами, выраженные носослезные борозды. Если говорить о медицинских показаниях, то блефаропластика нужна, когда веко прикрывает зрачок или если выраженные избытки кожи верхних век закрывают поля зрения. И с этим к нам часто обращаются мужчины, подчеркивая, что операция им нужна не для красоты: например, они много водят машину и вынуждены подклеивать нависающее веко пластырем.

Как подчеркнула Лола Семенова, офтальмохирург офтальмологической клиники «Эксимер», блефаропластика в офтальмологии делается по медицинским показаниям и может сочетаться с такой патологией, как опущение верхнего века — то есть с птозом. Нависание кожи на хрящевую часть верхнего века, или блефарохалазис может быть трех степеней. Вторая и третья — как раз показание для хирургического лечения. Перед операцией необходимо провести обследование и по результатам выяснить, есть у пациента птоз или нет. Птоз — это опущение верхнего века, которое перекрывает зрачок. Птоз также классифицируется тремя степенями. Когда блефарохалазис и птоз сочетаются, пациенту тяжело открывать веки, сужается поле зрения, нарушается рефлекс моргания, возможен синдром сухого глаза.

— В зависимости от причины птоза может потребоваться мюллеректомия (если есть проблемы в мышце Мюллера), — говорит эксперт. — Если леватор — мышца, поднимающая веко, — имеет функцию, операция проводится на нем. Но если леватор совсем не работает, то мы делаем один из типов подвешивающей операции. Что касается блефаропластики, то даже в процессе хирургии по птозу мы обязательно должны учитывать симметрию кожной складки и объем блефарохалазиса обоих глаз, чтобы избежать впоследствии асимметрии. Также перед операцией делаем полное офтальмологическое обследование: если находятся глазные заболевания, сначала устраняем их.

— Блефаропластика — это хирургическая процедура, которая может кардинально улучшить внешний вид области глаз, убрать признаки старения и следы повседневных стрессов на лице, — подчеркнул Михаил Мусафиров, пластический хирург клиники Пирогова. — Очень часто блефаропластика сочетается с фейслифтингом.

Как подчеркнул Михаил Мусафиров, наше восприятие так устроено, что нависшее веко или так называемые мешки под глазами способны полностью изменить выражение лица. Оно воспринимается как угрюмое, уставшее, недовольное, болезненное, визуально увеличивает возраст, чего многим не хотелось бы. И зачастую строение тканей в области вокруг глаз, вопреки распространённому мнению, никак не связано с продолжительностью или образом жизни.

— Мы тоже разделяем эстетику и медицинские показания, — добавил Джон Аёзов, пластический хирург, косметолог, заведующий отделением косметологии клиники «АБИА». — В нашу клинику чаще всего пациенты обращаются именно за эстетикой: их не устраивает кожная складка или жировые пакеты на нижних веках — все то, что придает усталость взгляду. При операции на нижних веках мы используем или классический доступ, то есть видимый разрез, или же трансконъюнктивальный, где перераспределяем жировые пакеты в зависимости от показаний.

— Тут кроется самый большой подводный камень — если его не учитывать, то не только желаемого результата может не быть, так еще и навредить пациенту можно — и очень сильно, — говорит Елена Сухопарова, доцент кафедры пластической хирургии ПСПбГМУ им. Павлова, пластический хирург клиники «Адамант». — Дело в том, что к эстетической единице «верхнее веко» относятся две анатомические области: истинное верхнее веко, то есть участок между углами глаз — кантусами, — и подбровно-височная область верхней трети лица, то есть участок наружу от внешнего угла глаза. Часто бывает, особенно в молодом возрасте и при определенном строении лица, что пациентка хочет выполнить операцию как раз для того, чтобы убрать именно это боковое нависание, так называемый «боковой капюшон». А в этом случае блефаропластика сработает плохо, потому что это ткани верхней трети лица — и для их подъема нужна эндоскопия. А вот если есть нависание кожи внутри между углами глаз, то пластика верхних век проявит себя отлично.

Как подчеркнула эксперт, очень часто за так называемые грыжи нижних век пациентки принимают отечные ткани скуловой области (прискуловые отеки) и хотят сделать нижнюю блефаропластику для их коррекции. К сожалению, это не только не сработает, но и может привести к осложнениям.

Также Елена Сухопарова подчеркнула: кроме эстетических существуют и медицинские показания — например, когда истинный избыток кожи верхнего века настолько выражен, что перекрывает поля зрения. Еще существует истинный птоз верхнего века из-за нарушения функции поднимающей его мышцы — это тоже относят к медицинским показаниям.

— Блефаропластика — это не просто операция по удалению избытков кожи, — говорит Денис Саканов, пластический хирург клиники Grandmed. — Это целый комплексный подход к лечению возрастных изменений кожи вокруг глаз, таких как нависшее веко, мимические морщины в этой области, жировые мешки под глазами или около верхнего века. Процесс включает реконструктивные работы со связочным аппаратом и мышцами глаз, восстановление тонуса круговой мышцы глаза.

Кроме красоты

Блефаропластика может стать одним из способов скорректировать разрез глаз, но, по словам Джона Аёзова, все-таки эта тенденция более свойственна азиатским странам.

— Разрез глаз действительно можно изменить при помощи блефаропластики. Например, у пациентов с азиатским веком часто возникает желание сформировать складку на верхнем веке, чтобы придать глазам более «европейский» вид, — добавила Илона Кочнева. — Также некоторые пациенты приходят с запросом на так называемые «лисьи глаза» — слегка раскосые, одно время это было очень модно. В таком случае мы уже используем не блефаропластику, а именно эндоскопический височный лифтинг, чтобы переместить угол глаза выше. Дополнительно можно выполнить кантопексию — более высокую фиксацию уголка глаза. Что касается запросов пациентов, то чаще всего ко мне приходят молодые девочки, которые жалуются на лишнюю кожу на веках. Чаще всего ничего лишнего там нет, а есть низкое расположение и нависание бровей — и тогда мы их чуть приподнимаем.

По словам эксперта, иногда начинающие хирурги делают выраженное иссечение избытков кожи и убирают много жировой ткани. В таком случае может получиться круглый разрез глаза — «рыбий» или так называемый «лысый глаз». Такое, конечно, получается не специально, а при неправильно проведенной операции.

Если говорить про нижние веки, то нижнюю блефаропластику крайне редко делают без поддерживающего эффекта. То есть параллельно выполняется лифтинг средней зоны лица, потому что ткани здесь опускаются и тянут за собой связки. Надо вернуть их на место, чтобы без осложнений выполнить блефаропластику и получить действительно молодое лицо.

— На мой взгляд, просто удалить грыжи или избытки кожи — не означает получить красивый взгляд. Важно подходить к омоложению лица комплексно, чтобы результаты выглядели естественно и гармонично, — подытожила Илона Кочнева.

— К нам нередко приходят после блефаропластики с «круглыми глазами», — продолжила Лола Семенова, — и приходится хирургически укреплять веки (проводить кантопексию, миопексию), чтобы это исправить. При провисании нижнего века и опущении наружного угла глаза у пациента действительно круглые глаза, особенно если небольшая скуловая часть черепа и плохая опора жировых пакетов на скуловую кость. Основная жалоба в таких случаях — на слезотечение. Так что нижняя блефаропластика здесь уже не эстетическая, а функциональная. Приподняв наружный угол глазной щели, мы выравниваем правильное прохождение слезы через слезную речку. Ко всему прочему, провисание нижнего века, особенно с наружной стороны, бывает чревато еще и офтальмологическими проблемами. Поэтому кантопексия и миопексия — очень важный этап при нижней блефаропластике.

Эксперт добавила, что многое зависит от возраста. У молодых людей вектор глазной щели положительный, и в этом случае необязательно делать кантопексию. А вот если он нейтральный и отрицательный, что часто бывает у пожилых, нужно обязательно укрепить наружный край века.

— Что касается разреза глаз, европейское верхнее веко отличается от азиатского, — продолжила Семенова. — Тем, что у европейского типа верхних век есть спайка между круговой мышцей века и мышцей, поднимающей верхнее веко (леватором). Именно эта спайка формирует кожную складку верхнего века и делит его на хрящевую (подвижную) часть и кожную, неподвижную часть мышцы. У азиатской расы этой спайки нет, но при операции на птозе эту складку можно искусственно сформировать — и глаза эстетически будут выглядеть европейскими. Такие операции часто применяются в Азии.

— По моему мнению, абсолютно не рационально корректировать разрез глаз с помощью блефаропластики, — считает Денис Саканов. — Чтобы изменить его, нужно менять саму анатомию глаза, а это уже не в наших силах. Даже если проводить такие манипуляции, то нужно вмешиваться в связочный аппарат глаза и проводить там сложные реконструктивные работы, которые могут привести к осложнениям и побочным явлениям. Для эстетической операции, как по мне, это недопустимо, особенно если для этого нет показаний.

Когда блефаропластики недостаточно

Елена Сухопарова согласилась, что нельзя рассматривать лицо изолированными участками, и к процедуре нужно подходить комплексно, сочетая косметологические процедуры, домашний уход и пластическую хирургию. Если говорить о хирургических способах работы с областью вокруг глаз, то сейчас очень моден термин «периорбитопластика».

— Для коррекции изменений периорбитальной области применяют разные методики: эндоскопию верхней трети лица, эндоскопию средней зоны лица, кантопексию, липофиллинг, — пояснила она. — Вообще очень важно провести эстетическую диагностику лица, выявить показания к операции, определить запрос пациента и, исходя из этого, планировать комплекс вмешательств.

— Очень часто одной лишь блефаропластики недостаточно, — продолжил Михаил Мусафиров, — так что приходится выполнять сопутствующие операции — такие, как эндоскопический или открытый лифтинг лба. Все вместе это называется периорбитопластикой.

Блефаропластика сама по себе — точнее, монохирургия — не поможет в ряде случаев. Как уточнил Джон Аёзов, примерами могут служить опущение бровей, латеральной части глаза или же опущение жировых пакетов средней зоны лица, когда переход щека-веко получается не сглаженным. В подобном случае операцию уже невозможно назвать чисто эстетической, так что можно спокойно использовать эндоскопическую подтяжку висков и средней зоны.

— Зачастую блефаропластика — это не монооперация, а один из этапов операций по улучшению эстетики верхней трети лица, — говорит Денис Саканов. — Поэтому нередко процедура комбинируется с эндоскопической подтяжкой лица, височным лифтингом или же с подтяжкой лица и шеи. Также мы активно работаем в операционной с коллегами-косметологами, которые к блефаропластике подключают лазерную шлифовку кожи вокруг глаз (для улучшения ее качества) или инъекционные процедуры для решения локальных вопросов.

— Один из случаев, когда требуется больше, чем блефаропластика, — опущение бровей, — добавила Илона Кочнева. — Второе — когда опущены ткани средней зоны лица и приходится поднимать брови и среднюю зону, таким образом, корректируется и периорбитальная зона. И ещё бывает так называемая А-деформация верхнего века, или «бровки домиком» — в этом случае мы не только удаляем кожу верхнего века, но и одновременно заполняем всё это собственной жировой тканью пациента. Тогда получается ровное верхнее веко без западений и деформации, а вместо обтянутой кожей кости — «наполненный» взгляд, что всегда выглядит моложе.

— К нам, офтальмологам, приходят не за эстетикой, а за функцией, — подчеркнула Лола Семенова. — Поэтому если у пришедшей за эстетикой пациентки нет показаний для блефаропластики, но есть птоз брови и средней части лица, я не возьму ее на хирургию, а проверю офтальмологический статус и направлю к пластическим хирургам делать более расширенные операции на лице. В случае А-деформации мы не заполняем липофилингом проблемное место, а перераспределяем медиальный жировой пакет в зону этой деформации.

По словам Семеновой, подобный вид деформации, как правило, бывает у европеоидной расы, так как у европейского типа лица орбита квадратная, а у монголоидного — круглая. А-деформация может быть спрятана под складкой блефарохалазиса, и при иссечении кожного лоскута эта проблема выявляется. В подобном случае необходимо перераспределить и заполнять А-деформацию конструированным медиальным жировым пакетом. При глубоком расположении медиального жирового пакета А-деформация заполняется липофилингом.

Тонкости липофилинга

Как рассказал Джон Аёзов, при деформации, наличии выраженных носослезных борозд или невозможности по разным причинам перераспределить жировые пакеты применяют такой способ, как липофилинг. Процедуру выполняет пластический хирург, а не косметолог.

— Липофилинг — это трансплантация аутологичной (своей собственной) жировой клетчатки с целью коррекции врожденных или приобретенных деформаций головы, туловища или конечностей, — пояснила Елена Сухопарова. — Согласно профстандарту врача — пластического хирурга липофилинг является хирургическим вмешательством.

— Простыми словами, это процедура пересадки собственной жировой ткани из другого места в периорбитальную область, — говорит Илона Кочнева. — Процесс липофилинга начинается с забора жира из донорской зоны, например, из области живота или бедер. Для этого используется маленькая тупоконечная канюля, которая вводится через небольшой прокол в коже. Канюля бережно «захватывает» небольшое количество жировой ткани в виде мелких графтов. После специальной подготовки ткань вводят под круговую мышцу глаза с помощью тех же поступательных движений.

Липофилинг применяют при А-деформации, выраженном западании век, иногда при проблемах в области носослезной борозд. Важно, что липофилинг находится в зоне ответственности пластического хирурга. Потому что одно дело — ввести филлер, а другое дело — выполнить липосакцию, забрать и ввести полученный жир. Это, по сути, как пересадка органа, только пересадка собственной ткани пациента.

Как уточнил Денис Саканов, при липофилинге век жир, добытый из донорской зоны (например живот, поясница, бедра), используется для контурной пластики периорбитальной области — например, вводится в область верхнего века для добавления объема.

— Потому что когда мы говорим о молодости и молодом взгляде, то речь не только про избытки тканей, но и про их объемы, — пояснил он. — Поэтому некоторым пациентам мы предлагаем липофилинг верхних век. Также с помощью липофилинга мы можем заполнить носослезную область, чтобы скрыть контурные дефекты в этой зоне.

При этом не всегда специалисты считают такое вмешательство оправданным.

— Я считаю, что липофилинг в области век — процедура сомнительная, — полагает Михаил Мусафиров. — Потому что те, кто занимается по-настоящему липофилингом, прекрасно знают, что последствия его могут быть непредсказуемы. На сегодняшний день альтернатива — это препараты на основе гиалуроновой кислоты в опытных руках косметолога.

После операции

Методики блефаропластики на сегодняшний день достаточно отработаны, что позволяет избежать многих нежелательных последствий, получить желаемый результат и сохранить привлекательный внешний вид, уточняет Михаил Мусафиров. Что касается послеоперационного периода, то после блефаропластики пациенты получают рекомендации по уходу за веками — в основном они направлены на улучшение внешнего вида рубцов в области век.

Как подчеркнул Джон Аёзов, и блефаропластика, и липофилинг выполняются в операционной. Это достаточно инвазивные процедуры, поэтому требуют реабилитации и восстановления.

— Чаще всего мы даем стандартные рекомендации для послеоперационного периода: не посещать баню и сауну, исключить физические нагрузки, — продолжил он. — И пациент после оперативного вмешательства зачастую проходит реабилитацию у косметолога, ему назначают микротоковые процедуры, фотодинамическую терапию.

— Любой разрез кожи — это инвазия в организм, — говорит Лола Семенова. — Если нужно просто убрать часть кожи — это малая инвазия. Если нужно дойти до жировых пакетов — это уже средняя, а если затронут леватор — это достаточно инвазивно. И чтобы сократить процесс реабилитации, при операции используется радиолучевой нож, который обеспечивает одномоментно правильны разрез тканей и коагуляцию сосудов. Это снижает кровопотерю и уменьшает послеоперационный отек тканей. На глубокие ткани — леватор и круговую мышцу — накладываются внутренние рассасывающиеся швы, а на кожу — швы, которые необходимо снимать через 5–7 дней после операции. Кожные и внутрикожные швы интактны для организма и не оставляют следов.

По словам эксперта, в послеоперационный период пациенту прописывают противовоспалительные и антибактериальные капли, обработку кожи веки антисептиком. После операции пациент находится в клинике 3–5 часов, затем персонал проводит перевязку, и пациента отпускают домой. Среди основных рекомендаций — не спать лицом вниз и на боку, чтобы не сместить швы и не провоцировать усиление отека, исключить активный спорт и бассейн, посещение сауны и бани на 3–4 недели.

Как добавил Денис Саканов, пациенты могут умываться уже на следующий день после операции, не боясь задеть швы, так как они проклеены специальными защитными пластырями.

— Мои пациенты делают холодные компрессы с хлоргексидином для асептической обработки и устранения отека, — добавил Денис Саканов. — Ниточки после операции снимаются на 5–7 сутки. При синяках можно использовать гели или кремы. Отеки проходят сами, но ускорить процесс поможет реабилитация у косметологов — например, мои пациенты очень любят микротоки, так как это дает уменьшение отека в разы.

Елена Сухопарова дополнила: при реабилитации после операции основная задача — это ускорение разрешения отеков и синяков (экхимозов, если говорить медицинскими терминами). Тут есть целый арсенал и процедуры (микротоки, светотерапия), различные гели от синяков и препараты от отеков.

— А если говорить о домашнем уходе в отдаленном периоде, то тут все по классике: очищение, питание, увлажнение кожи вокруг глаз, профилактика мимических морщин и самое главное — любовь к себе! — добавила Елена Сухопарова.

— Перед проведением блефаропластики необходимо сдать определенные анализы, чтобы минимизировать риски осложнений, в частности кровоточивости во время операции, — объясняет Илона Кочнева. — Важно уделить внимание этим анализам и пройти их заблаговременно. Для девушек очень важно снять накладные ресницы, не выполнять операцию во время менструации. Также надо обязательно следить за гемостазом — то есть каждый маленький сосуд коагулировать, чтобы минимизировать синяки. Я всегда прошу пациентов приходить на операцию либо в рубашке, либо в кофте на молнии, потому что первую неделю через верх снимать одежду нельзя. Шов после блефаропластики — один из самых незаметных в пластической хирургии. И мы заклеиваем его полосками пластыря, через которые проникают мази, раствор антисептика. В первые сутки-трое я назначаю прохладные примочки. Среди обязательных советов — минимизировать физическую активность, пройти физиотерапевтические процедуры, снимающие отечность и синяки.

Длительность эффекта

Ответить на вопрос, как надолго хватит эффекта после операции, четко нельзя, но пациенты, естественно, задают его постоянно.

По мнению Лолы Семеновой, блефаропластику можно повторить, в случае необходимости, через 5–7 лет. Много зависит от общего состояния организма, соматических заболеваний, вредных привычек и обменных процессов. Также никто не отменял спорт, ведь во время спорта подтягиваются все мышцы, в том числе и на лице.

— К сожалению у пациентов, пришедших на повторную блефаропластику, иногда появляется птоз, которого не было до этого, — говорит она. — Это связано с тем, что при блефаропластике мы работаем рядом с леватором, и бывают моменты нарушения трофики леватора, его иннервация страдает. Пока нет четкой статистики, сколько пациентов и когда приходят на блефаропластику повторно. По моим наблюдениям требуется примерно 5–7 лет, чтобы началось небольшое повторное растяжение кожи века.

— Нет такого, что результат после операции длится четко два года, пять или десять лет, — добавил Денис Саканов. — Все индивидуально и зависит в каждом случае от пациента: в каком состоянии он пришел, выполнил ли он объем операции, который ему посоветовал хирург, или же уменьшил его, каким уходом занимался после операции и какой образ жизни вел. Но я считаю, что результат в любом случае пожизненный, потому что прооперированные веки через пять лет после операции будут выглядеть лучше непрооперированных.

— Грубо говоря, с помощью операции мы «откатились» лет на 5–7 назад, и процесс старения снова запущен с этого момента, — говорит Джон Аёзов. — И то, как быстро пациент опять обратится к пластическому хирургу, зависит от состояния тканей лица, процессов возрастных изменений и того, как он ухаживал за кожей. После блефаропластики над качеством кожи работают уже косметологи, а не хирурги. Что касается липофилинга, тут тоже вопрос к организму, скорости восстановления и тому, в какой слой вводили жир, потому что эффект проявляется по-разному.

— Наверное, через пять лет после блефаропластики пациент придет немножко на другую операцию, — добавила Илона Кочнева. — И мы уже будем омолаживать зону вокруг век. Если говорить про липофилинг, то своих пациентов я видела и через 8, и через 10 лет после процедуры. Могу сказать, что она не только восполняет объем, но еще и омолаживает кожу. И когда пациенты хотят что-то подправить через 10 лет после липофилинга, мы сравниваем их нынешний вид с фотографиями десятилетней давности — и нередко выясняется, что поправлять там пока нечего.

— Длительность эффекта зависит от того, как поддерживать результат, — отметила Елена Сухопарова. — Конкретных цифр нет, все очень индивидуально и зависит от ухода за собой, соблюдения режима сна, отказа от вредных привычек и всего того, что каждый знает, но не каждый делает.

Сохранить и продлить

Лола Семенова напомнила, что нет женщин стареющих, есть неухоженные, так что в первую очередь важно посещать косметолога, чтобы сохранить полученный от операции эффект. И мужчин это тоже касается. Тут все зависит от социальной, материальной, физической возможности, а также от наличия подходящего косметолога.

Как подчеркнул Джон Аёзов, главная рекомендация для сохранения эффекта — это косметология, что до, что после, так как в любом случае надо работать над качеством кожи.

— В первую очередь, здесь помогут препараты-коллагеностимуляторы, — говорит Джон Аёзов, — еще есть препараты, которые содержат коллаген первого типа: они встраиваются в кожу, делая ее более плотной. Среди аппаратных методик подойдет омоложение на CO2-лазере, использование микроигольчатого лифтинга для стимуляции коллагеногенеза.

— Если у пациентки сухая кожа, в этом случае поможет биоревитализация и домашний уход с глубоким увлажнением, — говорит Елена Сухопарова. — У другой пациентки сильная склонность к отекам — тут можно рекомендовать лимфодренажные процедуры. У третьей гиперактивные мимические мышцы — и тут не обойтись без ботулотоксина. А вот любовь к себе, профилактика психоэмоционального стресса и позитивный настрой помогут всем!

— Пациенту, который выполняет блефаропластику и интересуется своей внешностью, на мой взгляд, просто необходимо посещать с определенной периодичностью косметолога, — подытожил Михаил Мусафиров. — Этих процедур более чем достаточно.

Максим Саканов уверен, что инъекции ботулотоксина верхней трети лица, мезотерапия тканей вокруг глаз, лазерная шлифовка кожи, различного рода пилинги не только помогут сохранить результат после операции, но и приумножить его в разы.

— Я своим пациентам всегда говорю: да, я уберу лишнюю кожу, подтяну бровь, но, пожалуйста, «дружите» с косметологом после операции, — резюмировала Илона Кочнева. — Второе, что важно, особенно для женщин, — следить за гормональным статусом и при первых признаках менопаузы переходить на гормонозаместительную терапию. И еще один важный момент — поддерживать вес на одном уровне. Можно прибавить 2–3 килограмма, но если пациент начнет сильно худеть или набирать вес, это заметно сказывается на качестве кожи и тканей в целом.